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Multiple Sklerose

Hier erhalten Sie neue und umfassende Informationen zu Symptomen, Verlauf und Therapiemöglichkeiten der Multiplen Sklerose.
Dr. Thomas Herzog, Arzt für Neurologie, Radiologie und Neuroradiologie

 

Multiple Sklerose - Erkrankung mit 1000 Gesichtern

Grundlagen, Symptome, Therapie

Sehstörungen, Schwindel, Gefühlstörungen oder Probleme beim Gehen und Stehen - in Deutschland gibt es mehr als 120.000 Menschen, die wissen, was dies bedeuten kann, denn sie alle leiden an Multiple Sklerose. Diese Diagnose wird bereits in frühen Jahren gestellt und trifft vorwiegend junge Menschen im Alter von 20 bis 40 Jahren, besonders häufig Frauen. Bei jedem Patienten kann diese neurologische Erkrankung anders verlaufen, die neurologischen Ausfälle können sich unterschiedlich darstellen. Man spricht daher auch von der Erkrankung mit den "1000 Gesichtern"

Wer erkrankt an Multipler Sklerose?

Man geht davon aus, dass weltweit bis zu 1,2 Millionen Menschen von Multipler Sklerose betroffen sind. Prinzipiell kann jeder Mensch an Multipler Sklerose erkranken - egal, wer er ist und wo er lebt. Interessanterweise legt das weltweite Verteilungsmuster der Multiplen Sklerose aber nahe, dass sowohl erbliche als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle für das Erkrankungsrisiko spielen.

Beispielsweise ist die Multiple Sklerose in Nordeuropa, Nordamerika, Südostaustralien und Neuseeland am weitesten verbreitet. In tropischen und subtropischen Regionen ist sie am seltensten. Die Multiple Sklerose tritt häufiger bei Menschen mit weißer Hautfarbe auf. Tatsächlich deuten Studien daraufhin, dass das Risiko, an Multipler Sklerose zu erkranken, in den frühen Lebensjahren festgelegt wird. Personen, die in einer Region mit niedrigem Risiko - wie beispielsweise Asien - geboren wurden und die noch vor dem 15. Lebensjahr in eine Region mit hohem Risiko - wie beispielsweise Nordeuropa - umziehen, haben ein höheres Risiko, zu einem späteren Zeitpunkt an Multipler Sklerose zu erkranken als Menschen, die nach dem 15. Lebensjahr umziehen. Bei Personen, die vor dem 15. Lebensjahr aus einem Land mit hoher Verbreitung in ein Land mit niedriger Verbreitung auswandern, verringert sich das Risiko. Deshalb wird davon ausgegangen, dass auch Umweltfaktoren für das Auftreten der Multiplen Sklerose von Bedeutung sind. Bisher konnte jedoch kein einzelner Faktor identifiziert werden. 

Was ist Multiple Sklerose?

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die sowohl Gehirn und Hirnnerven als auch das Rückenmark betreffen kann. Periphere Nerven werden in der Regel ausgespart. Von Neurologen wird diese Erkrankung wegen des disseminierten Verteilungsmusters der entzündlichen Herde im Zentralnervensystem auch Encephalomyelitis disseminata genannt. Die Multiple Sklerose wird durch das körpereigene Abwehrsystem hervorgerufen und ist somit eine Autoimmunerkrankung. Bei der Entzündungsreaktion greifen körpereigene Immunzellen, wie zum Beispiel Lymphozyten (ein Teil der weißen Blutkörperchen), Antikörper und Makrophagen (sogenannte Fresszellen, ein Teil der weißen Blutkörperchen), fälschlicherweise Nervengewebe an. Im Verlauf der Multiplen Sklerose (MS) entstehen an unterschiedlichen Stellen des Zentralnervensystems Entzündungsherde, die bei der Abheilung Narben (sklerosierende Herde) bilden und damit die Funktion des Zentralnervensystems beeinträchtigen können. Die narbigen MS-Herde sind Ausdruck der Zerstörung von Nervengewebe. Bereits zu Beginn der MS liegen ganz unterschiedliche Verteilungen der Entzündungsreaktionen vor; es finden sich frische stark entzündliche neben älteren inaktiven vernarbten Läsionen, wie bei einem Sternenhimmel. Das bedeutet, dass die MS kein einheitlicher Krankheitsprozess ist, sondern ganz individuell und in Schüben verläuft. Heute weiss man, dass dieser Prozess schon vor dem Auftreten der ersten Symptome bzw. dem ersten Krankheitsschub beginnen und auch während der schubfreien Zeit andauern kann.

Was sind die Ursachen der Multiplen Sklerose?

Die Ursachen der Multiplen Sklerose sind im Einzelnen noch ungeklärt. Man geht davon aus, dass neben erblichen Einflüssen auch Umwelteinflüsse eine Rolle spielen. So gibt es Hinweise, dass möglicherweise Infektionen mit Epstein-Barr-Viren (Mononucleose, "Pfeiffer´sches Drüsenfieber") im Kindes- oder Jugendalter die gestörten immunologischen Vorgänge am Nervensystem begünstigen können. MS ist aber nicht infektiös. Neuerdings wird der Vitamin-D-Stoffwechsel als modulierender Faktor bei der Multiplen Sklerose diskutiert. Nichts ist jedoch endgültig bewiesen.

Was geschieht bei der Multiplen Sklerose mit den Nervenzellen?

Das Zentralnervensystem besteht überwiegend aus Nervenzellen, die elektrische Signale über Nervenfasern, auch Axone genannt, weiterleiten. Damit die Weiterleitung der elektrischen Signale so schnell wie möglich erfolgt, sind die Axone von einer schützenden Isolationsschicht umgeben. Diese besteht aus Fett und Eiweiß und wird als Myelin bezeichnet. Man nennt diese schützende Hülle auch Myelinscheide, Markscheide oder Nervenscheide. Sie isoliert die Nervenfasern und sorgt dadurch für eine schnelle Weiterleitung der elektrischen Signale. Die Myelinscheide wird in regelmäßigen Abständen von Aussparungen unterbrochen, den sogenannten Ranvier`schen Schnürringen. Die elektrischen Reize springen von Schnürring zu Schnüring (saltatorische Erregungsleitung) und werden so entlang der Nervenfaser weitergeleitet.

Bei der Multiplen Sklerose sind einzelne Zellen des Immunsystems aus unbekannten Gründen falsch programmiert. Irrtümlicherweise bekämpfen Abwehrzellen wie Lymphozyten, Antikörper und Makrophagen körpereigene Zellbestandteile, da diese vom Immnusystem als fremd eingestuft werden. Diese Entzündungsreaktionen zerstören die Isolationsschicht aus Myelin. Dadurch wird die Signal-Weiterleitung gestört. Die Entzündung kann ohne Defekt abheilen, dabei bildet sich eine neue Myelinschicht (Remyelinierung). Bei schweren Entzündungen kann sich aber Narbengewebe bilden, wodurch eine dauerhafte Einschränkung der Nervenfunktion verursacht wird.


 

 

 

 

 

 

Wie entstehen die MS-Läsionen?

Bei gesunden Menschen können die Abwehrzellen nicht ohne Weiteres in das Zentralnervensystem gelangen. Eine Blut-Hirn-Schranke verhindert die Penetration, indem sie nahezu vollständig Gehirn und Rückenmark gegen eindringende Abwehrzellen abschottet. Bei der Multiplen Sklerose ist die Blut-Hirn-Schranke gestört, sodass die Immunzellen in das Zentralnervensystem penetrieren können. Einmal eingedrungen können die eigenen Abwehrzellen die Isolationsschicht aus Myelin angreifen und somit Nervenzellen schädigen. Entzündliche Herde (entzündliche Plaques) sind die Folge. Sie können an vielen unterschiedlichen Stellen, am Sehnerv, am Gehirn oder am Rückenmark, auftreten. Bei den Reparaturprozessen kann das umliegende Bindegewebe in die entzündliichen Läsionen eindringen, wodurch diese vernarben.  Die Narben verhindern ebenfalls die Weiterleitung der elektrischen Impulse. Aufgrund dieses Vernarbungsprozesses hat die Erkrankung ihren Namen erhalten: "Multple Sklerose" = "mehrfache Verhärtungen".

Was sind die häufigsten Erstsymptome?

Die ersten Symptome der Multiplen Sklerose sind individuell verschieden. Sie hängen insbesondere davon, welche Regionen des Zentralnervensystems von entzündlichen Herden befallen sind. Häufig sind Gefühlsstörungen in den Beinen erste Anzeichen der Erkrankung. Sie können sich als Missempfindungen wie Kribbeln oder Taubheit äußern. Bei vielen Betroffenen macht die Erkrankung zu Beginn durch eine Sehstörung bemerkbar. Auch abnorme Müdigkeit und rasche Ermüdbarkeit zählen zu den Erstsymptomen. Es können sowohl einzelne Symptome als auch mehrere zugleich auftreten.

Welche Verläufe gibt es?

Der Krankheitsverlauf der Multiplen Sklerose ist sehr unterschiedlich. Entzündliche Herde können in den unterschiedlichsten Regionen des Gehirns und/oder des Rückenmarks entstehen und wieder abheilen. Je nachdem, welche Regionen betroffen sind, treten unterschiedliche Symptome auf. Wenn diese Beschwerden für einige Tage bis Wochen anhalten, so spricht man von einem sogenannten klinischen Schub der Erkrankung. Sowohl Häufigkeit, Dauer und Schwere der Schübe als auch die Geschwindigkeit, mit der die Behinderung voranschreitet, sind bei den Betroffenen individuell unterschiedlich.

Die Multiple Sklerose wird in folgende 3 Hauptverlaufsformen eingeteilt:

  • schubförmige MS oder schubförmig remittierende MS
    Die MS tritt in Schüben auf, deren Symptome sich vollständig zurückbilden, aber auch bleibende Schäden verursachen können.
  • sekundär progrediente MS
    Sie beginnt schubförmig, geht dann aber später in eine Phase der kontinuierlichen Verschlechterung, mit oder ohne Schübe, über.
  • primär chronisch progrediente MS
    Bei dieser Verlaufsform der MS kommt es von Beginn an zu einer kontinuierlichen Verschlechterung, ohne dass Schübe im eigentlichen Sinn auftreten.

 

Eine Sonderform stellt das klinisch isolierte Syndrom (KIS) dar. Es handelt sich hierbei meist um das Anfangsstadium einer Multiplen Sklerose. Dabei kann sich der erste neurologische Ausfall auf eine bestimmte Region, beispielsweise den Sehnerv, beschränken. Eine KIS liegt vor, wenn ein erstes Symptom auftritt, das auf eine Multiple Sklerose hinweist, und sich auch in der Magnetresonanztomographie (MRT) entsprechende Hinweise auf die Erkrankung nachweisen lassen. Wenngleich die Diagnose bei einem klinisch isolierten Syndrom (KIS) noch nicht gesichert ist, tritt bei etwa 30% der Patienten mit KIS innerhalb eines Jahres ein zweiter Schub auf.

Die Häufigkeit sowie der Schweregrad von Schüben und das Fortschreiten der Behinderung können auch bei der gleichen Verlaufsform der Multiplen Sklerose unterschiedlich sein. Es ist zur Zeit noch unmöglich, individuell den Verlauf der Multiplen Sklerose auch nur annähernd vorherzusagen. Oftmals läßt sich nur rückblickend erkennen, in welchem Stadium der Erkrankung der Patient befindet oder gar befunden hat. Im Allgemeinen ist davon auszugehen, dass bei der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose relativ günstige Aussichten bestehen, wenn die Schübe selten sind und die Ausfallserscheinungen vollständig remittieren, das heißt sich vollständig zurückbilden. Häufig geht nach mehreren Jahren eine anfangs schubförmig verlaufende MS in eine sekundär chronisch progrediente Form über. Diese hat eine schlechtere Prognose, verläuft schleichend und ist auch schwieriger zu behandeln. Die schlechteste Prognose hat die primär progredient verlaufende MS; die Therapieoptionen sind dabei sehr eingeschränkt. Es treten bei keine isolierten Schübe mehr auf, sondern die Beschwerden gehen ineinander über. Es zeigt sich bei der primär chronisch progredienten Form bestenfalls ein zeitweiser Stillstand der Beschwerden ohne wesentliche Rückbildung sowie zunehmende Verschlechterung und Behinderung.

Was geschieht in der schubfreien Zeit?

Viele Patienten,die gerade die Diagnose Multiple Sklerose gestellt bekommen haben, befürchten, in Kürze im Rollstuhl sitzen zu müssen. Doch ein so dramatischer Verlauf der Erkrankung ist heute eine Ausnahme. Dank moderner Medikamente können Behinderungen deutlich hinausgezögert oder gar verhindert werden. Die Lebenserwartung der meisten MS-Patienten entspricht nahezu der Normalbevölkerung. Zwischen den Schüben fühlen sich Patienten mit Multipler Sklerose meist so gesund wie vor der Erkrankung. Grund dafür ist die vollständige oder weitgehende Rückbildung der Symptome. Doch dieser Zustand kann trügen, denn die Multiple Sklerose kann auch in der klinisch schubfreien Zeit dennoch aktiv sein. Die autoimmunen Entzündungsvorgänge kommen zum Teil auch in Phasen ohne Schub nicht zur Ruhe. Um so wichtiger ist es, auch bei Beschwerdefreiheit die medikamentöse Therapie kontinuierlich fortzusetzen.

Was geschieht bei Wärmeexposition?

Für viele Patienten mit Multpipler Sklerose scheint Wärme (schwülwarmes Wetter, Insolation, Sauna, fieberhafter Infekt, Sauna) eine vorübergehende Verschlechterung ihrer Symptome zu verursachen. Sie fühlen sich schlapp, müde und bemerken eine Verschlechterung ihrer Behinderung. Die Körperinnentemperatur steigt an und kann zum Beispiel zu erhöhter Fatique, allgemeiner Schwäche, Lähmungen sowie einer Sehverschlechterung und Zunahme der Spastik führen. Der Grund dafür wird als Uhthoff-Phänomen bezeichnet, das bei MS-Patienten auftretende Verstärkungen neurologischer Symptome oder der allgemeinen Leistungsfähigkeit im Rahmen erhöhter Umgebungs- oder Körpertemperatur beschreibt. Dabei handelt es sich nicht um einen erneuten Schub, vielmehr um das Wiederauftreten von Symptomen vorheriger Schübe. Hervorgerufen werden diese unerwünschten Effekte durch temperaturabhängig verschlechterte Leitfähigkeit in den von der MS beeinträchtigten Abschnitten im Zentralnervensystem.

Wie wird die Diagnose gestellt?

Am Anfang steht die Krankengeschichte: Wichtig ist, ob bereits in der Vergangenheit ähnliche Symptome auftraten, die auf eine Multiple Sklerose hinwiesen. Hierzu zählen Sehstörungen, Doppelbilder, Gefühlsstörungen, Lähmungen, Trigeminusneuralgie, Schwindel, Gangstörung, Sprachstörungen, aber auch Beeinträchtigungen der Funktion von Blase und Darm sowie auffällige Müdigkeit. In der körperlichen und neurologischen Untersuchung werden dann nach weiteren Indizien für das Vorliegen einer Multiplen Sklerose gesucht. Zur gezielten Abklärung dienen weitere Untersuchungen wie Magnetresonanztomographie (MRT), die Messung der Leitfähigkeit der zentralen Nervenbahnen (evozierte Potentiale) und die Untersuchung des Untersuchung des Nervenwassers (Lumbalpunktion).

  • Magnetresonanztomographie (MRT)
    Die Magnetresonanztomographie ist ein bildgebendes Verfahren zur Darstellung von Strukturen im Inneren des Körpers. Mit Hilfe der MRT können Gehirn- und Rückenmarkstrukturen und insbesondere entzündliche Veränderungen sehr genau dargestellt werden. Mit der Gabe des Kontrastmittels Gadolinium wird der Nachweis von frischen entzündlichen Herden erst möglich, denn diese reichern aufgrund der Störung der Blut-Hirn-Schranke Gadolinium an. Dadurch erhöht sich die Empfindlichkeit der MRT-Aufnahmen für frische entzündliche Herde.
  • Liquoruntersuchung
    Bei vielen MS-Patienten kann die Entzündung im Nervensystem mittels einer Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) nachgewiesen werden. Zugleich können auch andere Erkrankungen des Zentralnervensystems ausgeschlossen werden. Die Entnahme des Liquors erfolgt mittels Lumbalpunktion in einem Bereich der Wirbelsäule, in dem kein Rückenmark mehr vorhanden ist. Bei MS-Patienten finden sich bestimmte Immunzellen, Myelinbruchstücke (Teile der Isolationsschicht der Nerven) und Antikörper. Bei etwa zwei Drittel der MS-Patienten lassen sich im Liquor sogenannte oligoklonale Banden (eine bestimmte Gruppe von Antikörpern) nachweisen. Der Befund der oligoklonalen Banden alleine beweist keine Multiple Sklerose, stüzt jedoch die Diagnose.
  • evozierte Potentiale
    Bei der Multiplen Sklerose ist die Isolationsschicht der Nerven (Myelin) geschädigt. Die elektrische Signalweiterleitung ist daher verlangsamt. Mit elektrophysiologischen Untersuchungen wie den evozierten Potentialen kann die reduzierte Nervenleitfähigkeit nachgewiesen werden. Es lassen sich dabei die Funkrionsfähigkeit verschiedener Bereiche des Zentralnervensystems gezielt untersuchen: Die Sehbahn mit visuell evotierten Potentialen (VEP), die Hörbahn mit akustisch evozierten Potentialen (AEP) sowie das sensorische System (Gefühl und Berührung) mit sensorisch evozierten Potentialen (SEP). Von besonderer Bedeutung sind hierbei die visuell evozierten Potentiale (VEP), da bereits in der Frühphase der Multiplen Sklerose häufig Störungen des Sehnervs (Retrobulbärneuritis = RBN) auftreten.

Für die Diagnose der Multiplen Sklerose sind Krankengeschichte, die klinische und neurologische Untersuchung ebenso wichtig wie MRT, Liquoruntersuchung und Messung der evozierten Potentiale. Ein Test alleine reicht niemals zur sicheren Diagnose aus. Entscheidend ist das Geamtbild aller Untersuchungsergebnisse.

Wie wird die Multiple Sklerose behandelt?

Multiple Sklerose ist leider bis dato nicht heilbar. Es gibt aber für die meisten Verlaufsformen mit Ausnahme der primär chronisch progredienten Form wirksame Medikamente. Bei neuen plötzlich aufgetretenen Symptomen (Schübe) wird mit hochdosierten Kortikosteroiden behandelt. Zur Prophylaxe (Basistherapie, Langzeittherapie) stehen eine Reihe von immunmodulatorischen Medikamenten zur Verfügung. Bei Versagen der ersten Behandlungsstufe oder bei rasch fortschreitenden Verlaufsformen müssen höher potente Medikamente eingesetzt werden, die allerdings mit einem höheren Nebenwirkungsprofil behaftet sind. Neben mittlerweile oral verfügbaren Medikamenten stehen außerdem monoklonale Antikörper (hoch spezialisierte, synthetische Antikörper, die in der Lage sind, natürliche Abwehrprozesse zu aktivieren) sowie Chemotherapeutika (Substanzen, die das Zellwachstum hemmen) zur Verfügung.

Wann sollte mit der Behandlung begonnen werden?

Aufgrund neuerer Studienlage wird empfohlen, mit der Behandlung der multiplen Sklerose frühzeitig zu beginnen, unter Umständen schon nach Auftreten der ersten Symptome, zum Beispiel iim Falle eines klinisch isolierten Syndroms (KIS). Bei einer frühzeitigen Behandlung sind die Chancen, den Langzeitverlauf günstig zu beeinflussen, besonders hoch. Die Zahl der Schübe sowie die Schwere der Schübe können frühzeitig reduziert werden. Auch kann der Übergang der Multiplen Sklerose in ein sekundär chronisch progredientes Stadium verzögert werden.

Schubbehandlung

Zur Behandlung des akuten Schubes werden hoch dosierte Kortikosteroide (zum Beispiel Methylprednison), die stark entzündungshemmend wirken, eingesetzt. Sie wirken sowohl immunmodulatorisch als auch antientzündlich, eventuell fördern sie auch die Remyelinisierung der Nerven und verbessern somit die Leitfähigkeit der Nervenfasern (Axone). Da bei längerer Einnahme hochdosierter Kortisonpräparate massive Nebenwirkungen zu erwarten sind, wird die Schubtherapie auf drei bis fünf Tage beschränkt. Bei diesem Vorgehen sind Langzeitnebenwirkungen nicht zu erwarten. Zur sogenannten Kortison-Puls-Therapie wird in der Regel einmal täglich 500 - 1.000 mg Methylpredison als Kurzinfusion über venösen Zugang appliziert, gegebenenfalls unter oraler Gabe eines Magenschutzpräparates (zum Beispiel Omeprazol). Nebenwirkungen wie Psychosen, Magen-Darm-Geschwüre, aseptische Knochennekrosen, Infektionen, Herzarrhythmie und Thromboembolien sind darunter sehr selten. Bei ungenügender Besserung kann eine erneute Kortison-Puls-Therapie sinvoll sein. Bei besonders schweren Verläufen besteht die Möglichkeit der Plasmapherese (Blutwäsche).

Basis- und Eskalationstherapie

Meist bilden sich die Symptome nach einem Schub unter Kortikosteroiden (= Kortison) wieder vollständig zurück. Doch jeder Schub birgt das Risiko, bleibende Schäden und damit eine dauerhafte Behinderung zu verursachen. Daher wird heute empfohlen mit einer prohpylaktiischen Therapie frühzeitig zu beginnen. Die Prophylaxe soll, regelmäßig und kontinuierlich eingenommen, schubvorbeugend wirken. Man bezeichnet dies als Basistherapie.

Als Basistherapeutika stehen vor allem zwei immunmodulierende Wirkstoffklassen zur Verfügung:

  • beta-Interferon (Interferon beta-1a und Interferon beta-1b)
  • Glatirameracetat 

Interferone sind Proteine (Eiweiße), die von unterschiedlichen Zellen des Körpers unspezifisch, also auf verschiedenste Reize hin freigesetzt werden. Sie können je nach Klasse entweder eine Verstärkung oder eine Hemmung diverser Immunreaktionen bewirken. Interferone der Klasse beta erwiesen sich als geeignet, um bei Multiplen Sklerose die Entzündungsaktivität zu hemmen, um die Anzahl der Schübe zu mindern und somit das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Gegenwärtig sind vier beta-Interferon-Präparate bei der Behandlung der Multiplen Sklerose zugelassen: Interferon beta-1a (Avonex, Rebif) und Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia). Sie unterscheiden sich in ihrer Dosierung und Anwendungsart, nicht jedoch in ihrer Wirksamkeit. Die jährliche Schubrate gegenüber dem natürlichen Krankheitsverlauf wird unter beta-Interferonen ca. um ein Drittel gesenkt.

Eine weitere Wirksubstanz ist das Glatirameracetat (Copaxone), von der Wirksamkeit mit den beta-Interferonen vergleichbar. Glatirameracetat ist eine immunmodulierende Substanz ganz anderer Art. Glatirameracetat wird synthetisch aus natürlichen Aminosäuren gewonnen, die sich bei der Herstellung zu Molekülen unterschiedlicher Länge verbinden. Deren Oberfläche ist dem im Gehirn und Rückenmark vorkommenden Eiweiß sehr ähnlich. Diese Ähnlichkeit führt zu einer Art Ablenkung MS-typischer Immunmoleküle von den Myelinscheiden der Nervenfasern. Gleichzeitig werden bestimmte Zellen des Immunsystems dazu gebracht, ihre gegen das Myelin gerichteten Abwehrreaktionen zu senken und schützende Immunmechanismen zu aktivieren.

All diese Basistherapeutika müssen gespritzt werden, entweder subcutan (s.c. = unter die Haut) oder intramuskulär (= in die Muskulatur), teils täglich, teils dreimal pro Woche, teils nur einmal pro Woche, je nach Wirkstoff.

Interferon beta-1a   (Avonex)                                        1x pro Woche  i.m.
Interferon beta-1a   (Rebif)                                            3x pro Woche  s.c.
Interferon beta-1b   (Betaferon, Extavia)                         jeden 2.Tag  s.c.
Glatirameracetat    (Copaxone)                                     täglich  s.c.            

Die Nebenwirkungen von Basistherapeutika sind letztendlich viel geringer, als bei der Einführung anfangs vermutet. In den ersten drei bis sechs Monaten können nach Injektion grippeähnliche Symptome wie Unwohlsein, Schüttelftost und Gliederschmerzen auftreten. Ferner sind nach Injektion mit lokalen Hautreaktionen (Schwellung, Juckreiz, Brennen) zu rechnen. Im Verlauf können auch Hautverhärtungen oder Gewebeveränderungen (Lipoatrophie) sich einstellen. Um diese Nebenwirkungen gering zu halten, sollte man die Injektionsstellen wechseln. Bei Auftreten von lokalen Hautreaktionen führt die Kühlung der Injektionstelle meist zu einer Linderung der Beschwerden. Es ist ratsam, Interferone abends vor dem Schlafengehen zu spritzen. Dadurch werden die meisten Nebenwirkungen einfach verschlafen. Sollte dies nicht ausreichend sein, hilft zum Beispiel die Einnahme von Ibuprofen nach Injektion.

In Ausnahmefällen stehen weitere Medikamente wie Azathioprin oder Immunglobuline zur Verfügung.

Reicht die Basistherapie nicht aus, das heißt, die genannten Wirkstoffe zeigen nicht den gewünschten Therapieerfolg oder die Krankheitsaktivität ist von Anfang an sehr hoch, muss in der Therapie der Multiplen Sklerose "eskaliert" werden (lat. scala = Treppe, Stufe). Zur Eskalationstherapie stehen höher potente Meikamente zur Verfügung, die allerdings aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils nicht ganz unbedenklich sind.

Zur Eskalalationstherapie stehen folgende Wirkstoffklassen zu Verfügung:

  • Fingolimod
  • Natalizumab
  • Zytostatika wie Mitoxandron, Cyclophosphamid

Während Fingolimod (Gilenya) täglich als Kapsel per os (= über den Mund) eingenommen wird, muss Natalizumab (Tysabri) einmal pro Monat intravenös (= über die Vene) als Infusion verabreicht werden. Die Behandlung mit Zytostatika wie Mitoxandron (Novandron) und Cyclophosphamid (Endoxan) sind seltene Therapieoptionen, die mittlerweile nur noch beim Versagen anderer Therapieoptionen in besonders schweren und rasch voranschreitenden Fällen eingesetzt werden. Es handelt sich um Zytostatika, die durch durch DNA-Strangbrüche die Teilung von beispielsweise Tumor- oder Immunzellen hemmen. Die Behandlung mit Mitoxandron und Endoxan ist verbunden mit für Zytostatika typischen Nebenwirungen: Knochenmarkdepression, Blutungen, Beschwerden des Magen-Darm-Traktes, Haarausfall, Unfruchtbarkeit sowie erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen. Mitoxandron ist zusätzlich kardiotoxisch, sodass eine kumulative Dosis nicht überschritten werden darf. Bei Cyclophosphamid besteht die Gefahr einer mit Blutungen einhergehenden Harnblasenentzündung (hämorrhagischen Zystitis), welcher mit der Einnahme von Mesna (Uromitexan) vorgebeugt werden sollte.

Letztendlich Ziel jeder Therapie ist es, den natürlichen Verlauf der Multiplen Sklerose günstig zu beeinflussen und damit die Häufigkeit und Schwere von Schüben zu reduzieren und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

(mit freundlicher Unterstützung von Novartis Deutschland)

Therapie der Multiplen Sklerose auch ohne Spritze

Was bringt uns die orale MS-Therapie?

Die oralen Immuntherapeutika werden in den kommenden Jahren die immunmodulatorische Therapie der Multiplen Sklerose entscheidend bereichern. Viele Patienten mit Multipler Sklerose hoffen auf eine einfacher zu handhabende Therapie gegenüber der subcutanen oder intramuskulären Applikation. Der wichtigste Aspekt bei der Therapieentscheidung bleibt jedoch weiterhin, dass die Abwägung zwischen Wirkung und Nebenwirkung positiv ausfällt. Basistherapeutika wie beta-Interferone und Glatirameracetat haben sich über Jahre als extrem sicher erwiesen. Es liegen mittlerweile Langzeitdaten von über 20 Jahren vor. Bezüglich der Wirksamkeit scheinen zumindest einige der neuen oralen Immuntherapeutika den Basistherapeutika überlegen zu sein. Eine abschließende Beurteilung ist bis dato noch nicht zu treffen. Unter den oralen Substanzen ist momentan nur Fingolimod (Gilenya) in der Eskalationstherapie der schubförimgen MS zugelassen und auf dem Arzneimittelmarkt erhältlich. 2013 und 2014 erfolgte die Zulassung von Teriflunomid und Dimethylfumarat (BG-12) zur Basistherapie der schubförmigen MS. Dimethyfumarat ist unter dem Handelsnamen Tecfidera, Teriflunomid unter dem Handelsnamen Aubagio erhältlich. Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil beider Medikamente sind abschließend nicht zu beurteilen, da Langzeitstudien noch ausstehen.

Fingolimod

Fingolimod (Gilenya) ist im März 2011 als erstes orales Immuntherapeutikum zur Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose zugelassen worden. Die Substanz FTY oder Fingolimod entstammt aus dem Pilz Isaria sinclairii und zeigt immunregulatorische Veränderungen des Shingosin-1-phosphat-Rezeptors. Nach Bindung an diese Oberflächenrezeptoren an den T-Lymphozyten wird die Migration (Auswanderung) derselbigen hemmt. Die T-Lymphozyten können die Blut-Hirn-Schranken nicht passieren und verbleiben vermehrt in den Blutgefäßen und Lymphknoten. Dadurch wird die Entzündungsreaktion im Zentralnervensystem, die von T-Lymphozyten getragen wird, reduziert. In Studien (TRANSFORMS) zeigte sich, dass Fingolimod in einer Dosierung von 0.5 mg pro Tag in der Lage ist, die jährliche Schubrate um über 50% zu reduzieren (zum Vergleich: Basistherapeutika reduzieren um 30%). 

Aufgrund nicht zu unterschätzender Nebenwirkungen (Herzrhytmusstörungen, verlangsamter Herzschlag, erhöhte Leberenzyme, Bluthochdruck, Makulaoedeme, Haarausfall, Infektanfälligkeit Tumorinduktion wie Hautkrebs sowie Reaktivierung von Herpes zoster) wurde Fingolimod nur die Zulassung für die Eskalationstherapie der schubförmig verlaufenden Multiplen Sklerose erteilt. Nur Patienten mit hoher Krankheitsaktivität unter Basistherapie (beta-Interferone, Glatirameracetat) dürfen auf Fingolimod umgestellt werden. Aufgrund des bestehenden Nebenwirkungs-profils sind vor Therapie Voruntersuchungen sowie ein begleitendes Untersuchungsprogramm unter Therapie nötig: Blutbild, Leberwerte, Hepatitis-Serologie, Varizella-Zoster-Serologie, HIV, Schwangerschafttest sowie eingehende kardiolgogische Untersuchungen mit EKG, ferner augenärztliche und hautärztliche Untersuchungen. Bei Neuein-stellung mit Fingolimod muss jeder Patient mit EKG aufgrund anfangs zu erwartender bradykarder Rhythmus-störungen (Rhythmusstörung mit langsamen Puls) über sechs Stunden überwacht werden. Die Herzfrequenz normalisiert sich im Verlauf unter der Therapie.

Dieses Überwachungsregime macht den Einsatz von Fingolimod im Vergleich zu den bekannten Basistherapeutika sehr aufwendig. Nichtsdestotrotz ist Fingolimod in der Wirksamkeit den Basistherapeutika überlegen.

Dimethylfumarat

Dimethylfumarat oder auch BG-12 wird seit mehreren Jahren als orales Immnuntherapeutikum in der Behandlung der Schuppenflechte (Psoriasis) eingesetzt. Fumarsäure bewirkt eine Umprogrammung verschiedener Immunzellen und wirkt somit immunmodulatorisch. Die Substanz zeigt eine hohe Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit. Gegenüber Placebo konnte in den Studien Fumarsäure die Schubrate über zwei Jahre um fast 50% veringern. Dabei ist ein sehr gutes Sicherheitsprofil durch die Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Psoriasis bereits bekannt (Fumaderm). Auch wenn es durch unsachgemäßen Einsatz von Fumaraten bei Psoriasis drei Fälle von progressiver multifokaler Leukencephalopathie PML (siehe auch Natalizumab) aufgetreten waren, so gab es in den Studien zunächst keine gravierenden Nebenwirkungen. Mittlerweile ist unter Dimethylfumarat ein Fall von multifokaler Leukencephalopathie aufgetreten. In diesem Fall wurde allerdings kontinuierlich eine deutliche Erniedrigung der Lymphozyten im Blut (Lymphopenie) unter Therapie festgestellt. Es wird daher empfohlen, die Lymphozytenwerte im Blut unter Therapie in Abständen von zunächst 4 bis 6 Wochen zu bestimmen. Bei wiederholt nachgewiesener Lymphopenie sollte die Therapie mit Dimethylfumarat abgebrochen werden.

Als Nebenwirkungen können ferner Magen-Darm-Beschwerden sowie moderate Leberwerterhöhungen auftreten. Letztere sollten im Verlauf regelmäßig laborchemisch kontrolliert werden. Dimethylfumarat muss bis zum Erreichen der Enddosis von 2 x 240 mg oral pro Tag sehr langsam aufgesättigt werden, da es anfangs zu erheblichen gastrointestinalen Beschwerden (Brechdurchfällen) kommen kann. Außerdem ist eine Gesichtsrötung (Flush) unter Therapie beschrieben.

Teriflunomid

Teriflunomid ist ein aktiver Metabolit von Leflunomid, das schon langjährig in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis eingesetzt wird. Es verhindert die Bildung von T- und B-Lymphozyten, indem es den Energiestoffwechsel der Zellen reduziert und mitochondriale Enzyme blockiert. Damit wirkt es entzündungshemmend und immunsuppressiv. Sein Nebenwirkungsprofil ist durch den Einsatz in der Rheumatologie ausreichend bekannt: Durchfall, leicht erhöhte Leberwerte, Übelkeit, Haarausfall. Schwerwiegendere Nebenwirkungen sind nicht aufgetreten. Die Schubratenreduktion ist mit 31% gegenüber Placebo jedoch geringer als bei Fingolimod.

Im März 2013 wurde Teriflunomid unter dem Handelsnahmen Aubagio in der Basistherapie der schubförmigen MS zugelassen. Es wird in einer Dosierung von einmal 14 mg oral eingesetzt. Teriflunomid zeigt insgesamt ein günstiges Nebenwrikungsprofil mit leichtem, allenfalls moderatem Einstieg der Leberenzyme. Eine abschließende Beurteilung der Wirksamkeit kann noch nicht erfolgen, da Langzeitstudien noch nicht vorliegen.

Laquinimod

Laquinimod ist ein neuer oraler Immunmodulator, der sich in klinischer Erprobung befindet und ebenfalls noch nicht zugelassen ist. Die Zulassung ist für Anfang 2013 geplant. Laquinimod soll die Infiltration von Entzündungszellen ins Zentralnervensystem und damit die Demyelinisierung und axonale Schädigung der Nervenfasern verringern. Ferner vermutet man einen protektiven Effekt auf Myelin produzierende Zellen. Laquinimod senkt bei schubförmig remittierender Multiplen Sklerose die jährliche Schubrate im Vergleich zu Placebo signifikant. Die Wirksamkeit von Laquinimod bleibt in Studien (ALLEGRO) hinter den Erwartungen. Die Schubratenreduktion von 24% ist niedriger als bei den Basistherapeutika, geschweige bei anderen oralen Substanzen wie Fingolimod. Letzendlich schwer zu verstehen ist, warum die Reduktion der Schubrate weniger ausgeprägt ist als die Reduktion der Erkrankungsprogression (EDSS), die bei 36% liegt. Ein neuroprotektiver Effekt wurde daraus abgeleitet, ist jedoch nicht erwiesen.

Bezüglich des Sicherheitsprofils stellt sich Laquinimod bisher als sicher dar. Konnten bei der Vorläufersubstanz Linomid noch herzgefährdende Effekte nachgewiesen werden, waren diese für Laquinimod nicht mehr zu verifizieren.

Cladribin

Mit Cladribin sollte ein weiteres orales Medikament in der Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose auf den Markt kommen. Als Antimetabolit (Adenosin-Nukleosid-Analogon) kumuliert Cladibrin in den Immunzellen durch Hemmung des Purinstoffwechsels. Cladribin wird seit Jahren in der Behandlung der Haarzell-Leukämie eingesetzt (Leustatin). Auch bei der Multiplen Sklerose könnte es immunsuppresiiv wirken, indem es die übermäßige Bildung von Lymphozyten beeinflusst, die am Krankheitsgehen beteiligt sind. In den Studien (CLARITY) zeigte sich eine Schubratenreduktion um über 50% gegenüber Placebo.

Im September 2010 wurde der Antrag auf Zulassung von der Europäischen Arzneimittlebehörde (EMA) zurückgewiesen und anschließend im Januar mit der Begründung abgelehnt, dass auf Grundlage der zur Verfügung stehenden Daten die Vorteile der Therapie die Risiken nicht aufwiegen. Ein erneuter Versuch, die Zulassung von Cladibrin für die Indikation Multiple Sklerose zu erwirken, wird von Seiten der herstellenden Firma Merck Serono nicht mehr weiter verfolgt.

Ausblick

Die Zulassung oraler Immuntherapeutika zur Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose wird eine Erweiterung, und was die Apllikation angegeht, auch eine Vereinfachung der Therapie bedeuten. Therapieentscheidungen werden in Zukunft aber auch komplexer. Dabei gilt es, jeweils das Risiko-Nutzen-Profil im Einzelfall abzuwägen. Ziel zukünftiger Therapieentscheidungen wird es sein, die Medikation individuell auf den Patienten abzustimmen. Dazu wird die Erforschung weiterer krankheitsbestimmender Parameter wie Verlaufs- und Biomarkern notwendig, die erst eine individuelle Entschätzung des zu erwartenden Behinderungsgrades und des Krankheitsverlaufs emöglichen.

Monoklonale Antikörper in der MS-Therapie

Chancen und Risiken

Monoklonale Antikörper stellen bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen einen großen therapeutischen Fortschritt dar: Mit ihnen gelingt ein gezieltes Eingreifen in den entzündlichen Krankheitsprozess. Ihre Herstellung erfolgt nach modernsten biotechnologischen Verfahren. Antikörper sind wichtige natürliche Bestandteile des Immunsystems, die gezielt Eindringlinge im Organismus binden. Auf diese Weise markieren sie den Eindringling und leiten seine Zerstörung ein. Jede Antikörper produzierende Zelle für sich stellt immer nur eine Art von Antikörper her, der sehr spezifisch an eine ganz bestimmte Struktur auf der Oberfläche des Eindringlings andockt. In diesem Fall spricht man von einem monoklonalen Antikörper. Monoklonale Antikörper bieten die Chance auch in der Behandlung der Multiplen Sklerose, zielgerichtet in entzündliche autoimmunerge Prozesse einzugreifen oder gar ein "Reset" des fehlgeleiteten Immnunsystems zu erwirken.

Natalizumab

Als Vertreter der monoklonalen Antikörper steht einzig Natalizumab (Tysabri) in der Behandlung der schubförmig Multiplen Sklerose momentan zur Verfügung. Andere bereits aus der Onkologie und Rheumatologie bekannte Substanzen wie zum Beispiel Rituximab und Alemtuzumab werden als mögliche MS-Therapeutika gehandelt, sind aber nicht zur MS-Therapie zugelassen. Aufgrund seines nicht unbedenklichen Nebenwirkungsprofils erhielt Natalizumab nur die Zulassung zur Eskalation, ist jedoch wegen seiner hohen Wirksamkeit in der Therapie der Multiplen Sklerose nicht mehr wegzudenken. Vergleichbar mit Fingolimod darf Natalizumab nur bei Patienten mit erhöhter Schubrate sowie hoher Krankheitsaktivität unter Basistherapie (beta-Interferone, Glatirameracetat) eingesetzt werden.

1. Wirkungsmechanismus

Aktivierte Lymphozyten können die Blut-Hirn-Schranke überwinden und aus den Blutgefäßen ins Gewebe übertreten. Sie spielen eine Schlüsselrolle in der Krankheitsentstehung der Multiplen Sklerose. Um die Blut-Hirn-Schranke überwinden zu können, müssen sich die Lymphozyten zunächst an die Gefäßwand (Endothel) anheften. Dazu benötigen sie bestimmte Bindungsstellen an ihrer Zelloberfläche (Alpha-4-Integrine),  die sich wie ein Schlüssel im Schloss am Endothel fungieren. Am Endothel angedockt können sie dann die Blut-Hirn-Schranke überwinden und in das Hirn- oder Rückenmarkgewebe einwandern (Leukodiapedese). Natalizumab greift gezielt in das Entzündungsgeschehen ein, indem es den Übetritt der Lymphozyten (Migration) ins Zentralnervensystem und die Wanderung der Lymphozyten zum Axon der Nervenfaser verhindert. Und so funktioniert es: Natalizumab ist rekombinanter, humanisierter monoklonaler Antikörper, dessen Zielantigen das Bindungsprotein an der Zelloberfläche der Lymphozyten (Alpha-4-Integrin) ist. Durch Blockade (Schlüssel-Schloss-Prinzip) der Bindungsstellen sind aktivierte Lymphozyten nicht mehr in Lage, an das Endothel zu binden und somit die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden. Durch den gezielten Eingriff in den Entzündungsprozess vermindert.

2. Wirksamkeit

Natalizumab gilt im Vergleich zu den Basistherapeutika deutlich effektiver wirksam. Gegenüber Placebo zeigt Natalizumab eine um 68% reduzierte Schubrate, bei Patienten mit hochaktiver Multipler Sklerose sogar um 81% (zum Vergleich: Basistherapeutika reduzieren um 30%).

3. Dosierung und Applikation

Natalizumab wird alle 4 Wochen als intravenöse Infusion von 300 mg in 250 ml 0,9%iger Kochsalzlösung verabreicht. Die Infusionsdauer beträgt 1 Stunde. Überempfindlichkeitsreaktionen (ca. 4% der Fälle) können während der Infusion oder innerhalb der ersten Stunde nach Infusionsende auftreten. Die durchführende Institution muss auf einen solchen Notfall entsprechend vorbereitet sein. Die Überwachung des Patienten während und nach Infusion muss gewährleistet sein.  

4. Verträglichkeit und Risiken

Im Gegensatz zu der hohen Wirksamkeit von Natalazumab steht die Gefahr schwerer unerwünschter Ereignisse. In erster Linie ist dabei die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) zu erwähnen. Sie ist zwar sehr selten (2,71 Promille), wenn jedoch aufgetreten, führt sie meist zu schweren Behinderungen oder gar zum Tod. Anfangs zeigen die betroffenen Patienten lediglich leichte Symptome wie Konzentrations- und Merkfähigsstörungen, Veränderungen der Persönlichkeit sowie Sprach - und Verhaltensstörungen. Die Sicherung der Dianose erfolgt mittels MRT und Liquoruntersuchung (JC-Virus im Liquor). Bei der PML handelt es sich um eine subakute neurodegenerative Erkrankung des Zentralnervensystems, die spontan bei immungeschwächten Patienten auftreten kann. Im Falle der Therapie mit Natalizumab ensteht sie nach Reaktivierung einer lantent im Körper verbleibenden Infektion mit dem JC-Virus (einem humanem Polyomavirus). Dieser führt insbesondere zu einer Infektion und Zerstörung des Stützgewebes im Gehirn (Oligodendrozyten).

Das PML-Risiko steigt mit zunehmender Behandlungsdauer, insbesondere wenn die Behandlung über zwei Jahre hinaus durchgeführt wurde. Nach zwei Jahren ist in jedem Fall die Indikation zur Fortsetzung der Therapie erneut zu prüfen. Patienten mit positivem JC-Virus-Antikörperstatus im Serum sowie Patienten, die mit Immunsuppressiva vortherapiert wurden, tragen ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an PML zu erkranken. In diesen Fällen muss einer erneute Nutzen-Riskio-Bewertung erfolgen, gegebenfalls muss Natalizumab abgesetzt werden.

Desweiteren können unter Therapie mit Natalizumab folgende Nebenwirkungen auftreten: allergische Reaktion/Schock, Kopfschmerzen, Erschöpfung, Gelenkschmerzen, Harnwegsinfektionen, Infektion der Atemwege, Bauchschmerzen und Hautrötungen.

Alemtuzumab

Alemtuzumab ist wie Natalizumab ein gentechnologisch hergestellter humanisierter monoklonaler Antikörper, seit kurzer Zeit auch in Deutschland unter dem Handelsnamen Lemtrada zur Eskalation in der Therapie der schubförmigen Multiple Sklerose zugelassen. Atemtuzumab wurde bereits mit Erfolg zur Behandlung von Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie (CLL) eingesetzt, wobei es im Gegensatz zu den Chemotherapeutika sehr spezifisch auf Krebszellen wirkt (Campath/MabCampath).

In den Studien zeichnet sich ab, dass mit Alemtuzumab eine der wirksamsten Substanzen in der Therapie der Multiple Sklerose zur Verfügung steht. In der Wirksamkeit ist Alemtuzumab den Basistherapeutika weit überlegen, allerdings nicht ohne Risiken und Nebenwirkungen.

1. Wirkungsmechanismus

Als monoklonaler Antikörper bindet Alemtuzumab spezifisch an das Antigen CD52 auf der Zelloberfläche von bestimmten B- und T-Lymphozyten und tötet diese.

2. Wirksamkeit

In den Studien (CARE-MS) zeigt Alemtuzumab eine hohe Wirksamkeit in der Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose. Patienten, die mit Alemtuzumab behandelt wurden, hatten ein um 74% reduziertes Schubrisiko gegenüber denjenigen, die mit Interferon beta-1a behandelt wurden. Aufgrund der hohen Wirksamkeit wird der Einsatz von Alemtuzumab in der Eskalationstherapie der Multiplen Sklerose erwartet. Weiterführend wird diskutiert, ob Alemtuzumab zu einem "Reset" des fehlgeleiteten Immunsystems führen kann. Das autoimmunerge "Gedächtnis" würde dabei vollständig gelöscht. Dadurch wäre erstmals die Heilung der Autoimmunkrankheit Multple Sklerose möglich.

3. Dosierung und Applikation

Im Unterschied zu Natalizumab gibt es bei Alemtuzumab keine vier-wöchentliche sondern nur eine jährliche Infusionstreihe. Alemtuzumab wird als Infusion einmal jährlich an fünf aufeinander folgenden Tagen verabreicht. Dabei kommt es zu einer mindestens zwölf Monate anhaltenden deutlichen Verminderung der Anzahl der MS-relevanten Abwehrzellen.

4. Verträglichkeit und Risiken

Bei der Anwendung von Alemtuzumab ist es zu seltenen aber schwer verlaufenden Nebenwirkungen gekommen. Offenbar kann Alemtuzumab nach dem "Reset" des Immunsystems neue Autoimmunerkrankungen induzieren. Dazu gehören zum Beispiel Störungen der Schilddrüsenfunktion, aber auch Thrombozytopenien (Verminderung der Thrombozyten = Bluttplättchen). So kam es zu insgesamt sechs Fällen einer sogenannten idiopathischen thrombozytopenischen Purpura (ITP, massiver Abbau der Blutplättchen mit erhöhtem Blutungsrisiko). Einer dieser Patienten verstarb in der Folge an einer Hirnblutung. Bei 16% der behandelten Patienten traten unter Behandlung Autoimmunerkrankungen der Schiddrüse wie Morbus Basedow oder Hashimoto-Thyreoiditis auf. Ferner wurde ein häufigeres Auftreten von Infektionserkrankungen allgemein beobachtet. Noch unklar ist, ob Alemtuzumab zu häufigerem Auftreten von Krebsleiden führt. 

Rituximab

Rituximab (MabThera), ein bereits bei der Behandlung maligner Lymphome bekannter monoklonaler Antikörper, zeigt ebenfalls eine gute Wirksamkeit bei Multipler Sklerose. Erstaunlich ist dies deshalb, weil Rituximab sich gegen CD20-Antigene richtet und damit gegen B-Zellen. Vor allem der frühe MS-Verlauf wurde bislang immer mit einer Fehlfunktion von T-Zellen in Verbindung gebracht. Rituximab führt zu einer Reduktion der jährlichen Schubrate um knapp 60%. Zur Behandlung sind lediglich zwei Infusionen pro Jahr nötig. Rituximab befindet sich zur Zeit wie Alemtuzumab in klinischer Erprobung; eine Zulassung für die Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose ist noch nicht erfolgt.

Weitere Therapieoptionen

Ocrelizumab und Daclizumab sind weitere monoklonale Antikörper, die hinsichtlich ihrer Wirkung in der Behandlung der Multiplen Sklerose untersucht werden. Ocrelizumab richtet sich wie Rituximab gegen das CD20-Antigen auf der Oberfläche von autoreaktiven B-Zellen. Daclizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen den Interleukin-2-Rezeptor CD25, der ansonsten in der immunsuppressiven Behandlung akuter Abstoßungsreaktionen nach Nierentransplantationen eingesetzt wird. Beide Substanzen haben in vorläufigen Studien eine spezifische Wirkung gegen MS zeigen können. Man darf hoffen, dass die Therapiemöglichkeiten in Zukunft effektiver und spezifischer werden. Zusammen mit der Weiterentwicklung von Medikamenten wird mit Nachdruck daran gearbeitet, wie der individuelle Verlauf der Krankheit und die potentielle Wirkung bestimmter Medikamente abgeschätzt werden kann.

Symptomatische Therapie bei Multipler Sklerose

Wie verbessert man die Lebensqualität?

Die Therapie der Multiplen Sklerose richtet sich nicht nur auf eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs, sondern auch gegen die Symptome der Krankheit. Auch wenn die symptomatische Behandlung keinen Einfluss auf die Multiple Sklerose hat, kann sie viel zu einer besseren Lebensqualität der Patienten beitragen. Je nachdem, welche Beschwerden auftreten, gibt es verschiedene Möglichkeiten: Zum Einsatz kommen sowohl medikamentöse als auch nicht medikamentöse Therapieverfahren. Auch die Versorgung mit Hilfsmitteln, Beratung oder Psychotherapie können MS-Patienten bei der Bewältigung ihrer Krankheit helfen. 

Medikamentöse Therapie

Medikamente können bei Spastik, Schmerzen und imperativen Harndrang zu einer Besserung der Symptome beitragen. Auch bei Fatique und Depressionen kommt eine medikamentöse Therapie infrage.

1. Behandlung der Spastik

Orale Antispastika
Durch Schädigung zentraler Nervenbahnen kann es bei der Multiplen Sklerose zu einer spastischen Tomuserhöhung der Muskulatur kommen. Diese kann halbseitig (Hemispastik) auftreten, sie kann aber wie bei Rückenmarksschädigungen häufig beide Beinen (Tetraspastik) oder alle vier Extremitäten (Tetraspastik) betreffen. Sind physiotherapeutische Maßnahmen zur Reduktion der Spastik nicht mehr ausreichend, kommen antispastisch wirksame Medikamente zum Einsatz. Zur Verfügung stehen vorwiegend orale Antispastika. Diese wirken teils direkt im Zentralnervensystem wie Baclofen (Lioresal), Tizanidin (Sirdalud), Tetrazepam (Musaril) oder Tolperison (Mydocalm), teils direkt an der Extremitätenmuskulatur wie Dantrolen (Dantamacrin). Die Medikamente können untereinander kombiniert werden. Die Dosierung erfolgt entsprechend der Ausprägung der Spastik. Es ist dabei zu beachten, dass die Muskultatur insbesondere die Beinmuskulatur nicht zu "weich" wird, denn bei gleichzeitiger Lähmung ist ein gewisser Grad an Spastik nötig, um überhaupt stehen zu können. Beim Einsatz von oralen Antispastika muss mit folgenden Nebenwirkungen gerechnet werden: Müdigkeit, Muskelschwäche, Atemdepression, Stimmungsschwankungen, Halluzinationen, Verwirrtheit, epileptische Anfälle, Kopfschmerz, Übelkeit, Schlafstörung, Abhängigkeit.

Baclofen-Pumpe
Bei Patienten mit schwerster Spastik, die mit Physiotherapie und oraler antispastischer Therapie nicht ausreichend behandelt werden können, sollte eine intrathekale Baclofen (Lioresal)-Dauertherapie erfolgen. Dazu wird kontinuierlich Baclofen über einen dünnen Katheter in den Spinalkanal gepumpt.

Botulinum-Toxin
Liegt eine auf eine bestimmte Region beschränkte Spastik (fokale oder regionale Spastik) vor, besteht die Möglichkeit einer Botulinum-Toxin-Therapie. Dazu werden sehr geringe Mengen von Botulinum-Toxin lokal in den spastisch verhärteten Muskel injiziert, um diesen zu lähmen. Diese Behandlungsmethode wird insbesondere bei Beugespastik der Hand- und Fingermuskeln sowie bei der Spastik des Darmschließmuskels eingesetzt.

Cannabinoide
Schon seit 1998 ist es Ärzten möglich, Patienten auf Betäubungsmittelrezept den Cannabis-Hauptwirkstoff Tetrahydrocannabinol zur Behandlung der Spastik zu verordnen. Seit Juli 2011 ist ein Spray auf Cannabis-Basis (Sativex) zur Anwendung in der Mundhöhle in Deutschland zugelassen. In ihm enthalten sind Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) im Verhältnis 1:1. Seit längerem weiß man, dass das körpereigene Cannabinoid-System bei spastischen Störungen verändert ist, offenbar fehlt es an körpereigenen Cannabinoiden, die an den Cannabiniod-Rezeptoren im Zentralnervensystem wirken können. Mit Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol lässt sich dieses Defizit wieder ausgleichen. Das verbessert die Regulation von Nervenimpulsen, was letztendlich eine Verringerung der spastik bewirkt. Cannabinoide sollen eingesetzt werden bei Patienten mit milltelschwerer bis schwerer Spastik, die nicht angemessen auf andere antispastische Arzneimittel angesprochen haben. Die Cannabinoide werden schnell über die Mundschleimhaut resorbiert. In der Regel werden bis zu acht Sprühstöße pro Tag benötigt, mehr als zwölf Sprühstöße pro Tag werden nicht empfohlen. Das Medikament ist in der Stillzeit kontraindiziert, da die Cannabinoide in die Muttermilch übergehen. Kontraindiziert ist es unter anderem auch bei einer bekannten oder vermuteten Anamnese oder Familienanamnese von Schizophrenie. Vorsicht geboten ist bei Epilepsie. Leber-, Nieren- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie bei gleichzeitiger Einnahme von Schlafmitteln oder Arzneimittel, die beruhigend (sedierend) wirken.

2. Behandlung der Gangstörung

Fampridin
Bei Fortschreiten der Multiplen Sklerose können Betroffene häufig eine Gehbehinderung entwickeln. Wenn die Gangstörung einen bestimmten Schweregrad erreicht hat, kommt eine Behandlung mit Fampridin (Fampyra) infrage. Fampridin ist in Deutschland zur Verbesserung der Gehfähigkeit bei erwachsenen MS-Patienten mit Gehbinderung zugelassen. Dabei kann es  unabhängig von der Verlaufsform und somit auch bei der primär chronisch progredienten Multiplen Sklerose eingesetzt werden. Fampridin wirkt rein symptomatisch, indem es reversibel die Kaliumkänale am Axon blockt, das Ruhepotential dort stablisiert und somit die elektrische Erregbarkeit des Axons an der geschädigten Stelle erhält. Etwa 30% der mit Fampridin behandelten Patienten zeigen eine gebesserte Gehfähigkeit. Die Wirkung setzt bereits nach kurzer Zeit ein, sodass nach einem Beobachtungszeitraum von 14 Tagen bereits entschieden werden kann, ob die Betroffenen von dieser Behandlung profitieren und die Behandlung fortgesetzt werden soll. Fampridin wird als Tablette eingenommen. Die Dosis liegt bei zwei Tabletten mit je 10 mg pro Tag. Die Tabletten werden morgens und abends im Abstand von 12 Stunden eingenommen. Zu den Gegenanzeigen zählen Epilepsie und chronisches Nierenversagen. Ferner muss mit folgenden Nebenwirkungen gerechnet werden: Harnwegsinfekte, Schlaflosigkeit, Schwindel, Kopfschmerz, Übelkeit, selten Herzrhythmusstörungen (Vorhoflflimmern).

3. Behandlung von Depressionen

Neben körperlichen Symptomen hat die Multiple Sklerose auch weit reichende Auswirkungen auf die psychische Verfassung. Verleugnung der Diagnose, Angst, Furcht vor der Zukunft, Wut, Schuldgefühle, Trauer, Stimmungsschwankungen sind typische Gefühle, mit denen Betroffene zu kämpfen haben. Aber auch kognitive Schwieirigkeiten wie Vergesslichkeit, Konzentrationsstörung und verminderte Aufmerksamkeit werden häufig von MS-Patienten aufgeführt. All diese Symptome können Ausdruck einer bestehenden Depression sein.

MS-Patienten sind anfällig für Depression, die in der Regel eine Folge der entzündlichen Veränderungen im Gehirn sind. Depression können aber auch eine Reaktion auf dei MS-bedingte Umstellung des Lebensstils oder aber Nebenwirkung der Medikamente sein. Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, Stimmungsveränderungen früh genug zu erkennen und entsprechend zu therapieren. Bei leichten Depressionen kann die Unterstützung durch das soziale Umfeld (Partner, Familie, Freunde) ausreichend sein. Bei schweren Depressionen ist professionelle Hilfe in Form von Psychotherapie oder medikamentöser Therapie notwendig. Häufig macht es Sinn, beide Behandlungsansätze zu kombinieren.

Johanniskraut. Bei leichteren Depressionen können rein pflanzliche Präpaprate wie Johanniskraut (Laif) eingessetzt werden. In verschiedenen Studien erwies sich Johanniskraut als wesentlich effektiver als Placebo.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). Neuere Antidepressiva wie selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) wirken vergleichbar wie die älteren Antidepressiva, haben jedoch weniger Nebenwirkungen. Einer der häufigsten Nebenwirkungen ist die nachlassende sexuelle Lust, aber auch Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, trockene Augen, Akkomodationsstörung (Sehstörungen) sowie Schwindel und Unwohlsein sind zu erwähnen. Zu den SSRI gehören Fluoxetin (Fluctin), Fluvoxamin (Fevarin), Citalopram (Cipramil), Escitalopram (Cipralex), Paroxetin (Paroxat, Seroxat, Tagonis) und Sertralin (Zoloft). Sie machen nicht süchtig und senken auch nicht das Reaktionsvermögen, so dass sie auch über längere Zeit hinweg und in einer höheren Dosis eingenommen werden können. Antidepressiva müssen im Allgemeinen während mehrerer Monate täglich eingenommen werden, auch wenn keine Symptome da sind. Es kann mehrere Wochen dauern, bis eine erste Besserung eintritt.  

4. Behandlung des Fatique-Syndroms

Das Fatique-Syndrom bei Multipler Sklerose äußert sich in einem Gefühl des Verlustes von körperlicher und geistiger Energie. Die Betroffenen fühlen sich erschöpft, müde und ausgelaugt und nicht mehr in der Lage, die Probleme des Alltags zu bewältigen. Neben verhaltenstherapeutischen Maßnahmen mit Umstrukturierung der Alltagsaktivitäten besteht zusätzlich die Mögliichkeit einer supportiven medikamentösen Therapie.

Amantadin. Amantadin (PK-Merz) stammt aus der Behandlung von Viruserkrankungen und wird seit vielen Jahren erfogreich bei der Behandlung des Parkinson-Syndroms eingesetzt. Seit Anfang der 80er Jahre findet es auchVerwendung in der Therapie der MS-bedingten Fatique. Eine Verbesserung der Ermüdbarkeit bei insgesamt guter Verträglichkeit kann erzielt werden. Nebenwirkungen sind Halluznationen, Träume, Hyperaktivität und Schwindel.

Modafinil. Als Amphetamin-artiges Stimulans (Wachhaltewirkstoff) wird Modafinil (Vigil) gezielt für die Behandlung von excessiver Schläfrigkeit am Tag eingesetzt. Der Wirkstoff ist bislang nur für die sogenannte Narkolepsie zugelassen und kommt neuerdings auch bei der Multiplen Sklerose zum Einsatz. Modafinil konnte in einer Studie mit MS-Patienten die Fatique bei etwa zwei Drittel mindern. Es ist relativ sicher und gut verträglich. Zu den Nebenwirkungen in höherer Dosierung zählen Kopfschmerzen, Schwindel und allgemeines Schwächegefühl.

Pemolin. Das Psychostimulans Pemolin (Tradon) ist ein Arzneistoff gegen Leistungs- und Antriebsschwäche. Als Amphetamin-Derivat fällt es wie Methylphenidat (Ritalin) unter das Betäubungsmittelgesetz. Pemolin ist angezeigt zur Behandlung hyperaktiver Kinder mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS). Aufgrund zu erwartender schwerer Leberschädigungen darf dieses Medikament nur noch als Reservemittel, wenn andere Mediakmente versagt haben, unter strengen Laborkontrollen eingesetzt werden. Wegen der Nebenwirkungen ist der Einsatz von Pemolin bei Fatique eher fragwürdig, zumal Pemolin nur in hohen Dosierungen eine Wirksamkeit zeigte und diese noch geringer war als die von Amantadin.

Fampridin. Die Wirksamkeit von Fampridin (Fampyra) wurde bereits bei der medikamentösen Behandlung von Gangsstörungen ausgeführt. Eine Wirksamkeit auch bei dem Fatique-Syndrom wird diskutiert, gilt jedoch als noch nicht erwiesen.

Physiotherapie

Krankengymnastische Übungen können bei Muskelschwäche, Lähmung oder Spastik sowie daraus resultierenden Gang-, Koordinations-, Gleichgewichts- oder Blasen-funktionsstörung helfen. Physiotherapie im Wasser ist für Patienten mit Multipler Sklerose angenehm, denn der Auftrieb des Wassers erleichtert die Übungen und die Patienten sind vor einer Überhitzung geschützt, die die Beschwerden verstärken kann. Die sogenannte Hippotherapie, Krankengymnstik auf dem Pferd, zeigt bei Spastik, schlaffer Muskelspannung und Koordinationstörungen gute Wirkung.

Ergotherapie

Mit Hilfe der Ergotherapie lassen sich Feinmotorik und Koordinationsvermögen trainieren. Auch kognitive Fähigkeiten wie Gedächtnis und Konzentration können im Rahmen der Ergotherapie trainiert werden. Ziel ist es, die Leistungsfähigkeit und Selbständigkeit der Patienten zu erhalten und zu steigern.

Psychotherapie

Depressionen treten bei Patienten mit Multipler Sklerose deutlich häufiger auf als unter Patienten mit anderen neurologischen oder chronischen Erkrankungen. Somit kann man eine Depression bei Multipler Sklerose nicht einfach ausschließlich als psychische Störung in Reaktion auf die Erkrankung bezeichnen. Hinzu kommt, dass Depressionen bei MS-Patienten mit zerebraler Beteiligung (Gehirn) häufiger anzutreffen sind als bei Patienten mit rein spinaler Erkrankungsform (Rückenmark). Dies lässt auf eine Beteiligung hirnorganischer Faktoren bei der Entstehung einer Depression bei Multipler Sklerose schließen.

Grundsätzlich hilft Psychotherapie in der Behandlung der leichten bis mittelschweren Depression.Bei schwereren Verlaufsformen wird sie oft begleitend zur medikamentösen Therapie eingesetzt. Als wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Psychotherapie gilt, dass Vertrauen zum durchführenden Therapeuten aufgebaut werden kann.

MS-Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen, die von anderen MS-Patienten organisiert werden, bieten die Möglichkeit, mit anderen MS-Patienten in Kontakt zu kommen und sich auszutauschen. Die Selbsthilfegruppen werden im Allgemeinen nicht von Fachleuten oder Ärzten ins Leben gerufen oder geleitet. Die Gruppenmitglieder entscheiden, wann, wo und wie oft sie sich treffen. Diese Treffen ermöglichen, alltägliche, medizinische, psychologische und soziale Themen zu besprechen. Oft ist es hilfreich zu wissen, wie andere Menschen mit ähnlichen Problemen umgehen. Es gibt Selbstsicherheit und führt einem vor Augen, dass man nicht alleine ist und dass es andere Menschen gibt, mit denen man seine Erfahrungen teilen sowie Möglichkeiten zur Bewältigung von Problemen oder Rückschläge besprechen kann.

Weitere Therapiemöglichkeiten

Es gilbt eine Reihe weiterer Therapiemöglichkeiten, die je nach Beschwerden und individueller Situation sinnvoll sein können. Beispiele sind physikalische Therapie, Logopädie, Entspannungstechniken, Yoga, Tai Chi, sportliche Betätigung und anderes mehr.

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